仲井戸麗市オフィシャルファンクラブ「GALLERY」
新規入会登録
などの特殊文字(省略文字・囲み文字・ローマ数字)は受信時に文字化けし、
正しく表示されませんので、使用しないで下さい。特にマンション名などにご注意下さい。
登録情報
※全項目必須
お支払い方法
クレジット決済/コンビニ支払い
銀行振込
登録コース
ギャラリー会員(入会金1,000円+年会費4,800円)
W会員(入会金1,000円+年会費6,000円)
※土屋公平FCにも入会
氏 名
漢 字:
(全角)名字と名前の間はひとマス空けて下さい
ふりがな:
(全角ひらがな)名字と名前の間はひとマス空けて下さい
ローマ字:
(半角英字)名字と名前の間はひとマス空けて下さい
性 別
男
女
郵便番号
(半角数字)7桁 例)123-4567
住 所
都道府県からマンションなどは建物名まで
例)東京都目黒区本町1-2-3 ○×マンション101号
(日本語文字は全角、英数字とハイフンは半角)
電話番号
(半角数字ハイフン入り)
職 業
選択してください
会社員
公務員
主婦
自営業
専門職
フリーター
無職
学生
その他
生年月日
西暦
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
年
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
E-MAIL
(PC用)
メールアドレス:
(半角英数で正確に)
確認用メールアドレス:
号外メルマガ
配信への登録
希望するメールマガジンの種類を選択して下さい
CHABO NEWSのみ
CHABO NEWSとKOHEY NEWSを配信(W会員登録の場合のみ可)
登録しない
任意情報
携帯電話
電話番号:
(半角数字ハイフン入り)
MAIL-AD:
(半角英数で正確に)
号外メルマガ
配信への登録
希望するメールマガジンの種類を選択して下さい
CHABO NEWSのみ
CHABO NEWSとKOHEY NEWSを配信(W会員登録の場合のみ可)
携帯待受画像
配信への登録
希望する種類を選択して下さい
CHABO待受画像配信
CHABOとKOHEY 両待受画像配信(W会員登録の場合のみ可)
アンケート (任意)
◎ファンクラブへご入会のきっかけは?
◎最近行ったLIVEは?
◎オフィシャルサイト“UP&Down.com”の利用頻度
選択して下さい
だいたい毎日
週に一度くらい
たまに見る
あまり見ない
その他
◎主にどこで見ていますか?
例)自宅
◎パソコンの環境
PC 形態
選択してください
デスクトップ型
ノートブック型
モバイル(携帯端末)
PC OS
選択してください
Windows
Macintosh
その他
インターネットブラウザ
選択してください
Internet Explorer
Safari
Firefox
Google Chrome
その他
◎ご意見・ご質問・メッセージがありましたらお書き下さい
内容をご確認の上、必ず
チェックを入れてから送信ボタンを押してください
ご登録ありがとうございます。
お手続き方法をメールにて返信いたします。
ご入会お待ちしております。
仲井戸麗市オフィシャルファンクラブ「GALLERY」